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国民健康保険・後期高齢者医療申請関係書類
国民健康保険
制度に関する概要は、「国民健康保険制度について」ページでご確認ください。
 ➡クリックするとページに移動します。

○国民健康保険被保険者証等再交付申請書(様式第7号)…ダウンロードPDFファイル(85KB)

○国民健康保険 療養費・特別療養費 支給申請書(様式第10号)…ダウンロードPDFファイル(115KB)

○国民健康保険限度額適用(標準負担額減額)認定申請書(様式第10号の2)…ダウンロードPDFファイル(122KB)

○国民健康保険高額療養費支給申請書(様式第16号)…ダウンロードPDFファイル(94KB)
(なお、上記高額療養費支給申請書については、該当者へ毎月申請案内と共に送付しています。)

○国民健康保険高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(様式第16号の2)…ダウンロードPDFファイル(124KB)

○国民健康保険高額療養費支給申請手続簡素化申請書(様式第16号の5)…ダウンロードPDFファイル(130KB)

○出産育児一時金支給申請書(差額支給請求書)(様式第17号)…ダウンロードPDFファイル(119KB)

○国民健康保険葬祭費支給申請書(様式第18号)…ダウンロードPDFファイル(108KB)

○国民健康保険特定疾病認定申請書(様式第19号)…ダウンロードPDFファイル(125KB)

○高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(様式第28号)…ダウンロードPDFファイル(152KB)

後期高齢者医療
制度に関する概要は、山形県後期高齢者医療広域連合の「制度の概要」ページでご確認ください。 ➡クリックすると外部ページが表示されます。

○後期高齢者医療被保険者証再交付申請書(様式第7号)…ダウンロードPDFファイル(52KB)

○後期高齢者医療療養費支給申請書(様式第25号)…ダウンロードPDFファイル(147KB)

○後期高齢者医療特定疾病認定申請書(様式第27号)…ダウンロードPDFファイル(56KB)

○後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書(様式第29号)…ダウンロードPDFファイル(119KB)

○後期高齢者医療限度額適用認定申請書(様式第29号の2)…ダウンロードPDFファイル(56KB)

○後期高齢者医療高額療養費支給申請書(様式第31号)…ダウンロードPDFファイル(110KB)

○高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(様式第31号の2)…ダウンロードPDFファイル(98KB)

○高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(様式第31号の5)…ダウンロードPDFファイル(94KB)

○後期高齢者医療葬祭費支給申請書(様式第32号)…ダウンロードPDFファイル(111KB)

この記事に関するお問い合わせ先
西川町町民税務課保険給付係
TEL:0237-74-4406 FAX:0237-74-4866