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国民健康保険制度について

(1)医療費の患者負担割合

義務教育就学前 2割※1
義務教育就学後~69歳まで 3割※1
70歳~74歳まで 昭和19年4月1日以前に生まれた方 1割(現役並み所得者3割※2)
昭和19年4月2日以後に生まれた方 2割(現役並み所得者3割※2)

※1 中学校3年生まで子育て支援医療の対象になります。
※2 申請により、1割または2割負担となる場合があります。詳しくはお問い合わせください。


入院した時の食事代
 入院した時は、食事代の一部を負担していただきます。(高額療養費の対象にはなりません)
 また、平成28年度から段階的に、入院と在宅療養の負担の公平等を図るため、従来の食材費相当額に加えて、調理費相当額の負担も含めて下表のとおり求めることとなりました。
区分 負担額(1食)
~平成27年度 平成28年度~ 平成30年度~
一般(下記以外)の方 260円 360円 460円
低所得
(住民税非課税)
90日までの入院
(過去12ヶ月)
210円 据え置き
90日を超える入院
(過去12ヶ月)
160円 据え置き
低所得Ⅰ
(70歳以上で住民税非課税世帯のうち所得が一定基準に満たない方)
100円 据え置き

※低所得者、難病患者、小児慢性特定疾病患者に関しては引き上げを行わず負担額を据え置きます。
※住民税非課税の被保険者については、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請をしていただくと食事代が低所得区分での負担となります。

療養病床に入院する場合の食費・居住費
65歳以上の高齢者が療養病床に入院する場合、食費・居住費の一部を自己負担していただきます。
所得区分 食費(一食あたり) 居住費(一日あたり)
一般(下記以外の方) 460円※ 320円
低所得者Ⅱ 210円 320円
低所得者Ⅰ 130円 320円

※保険医療機関の施設基準により、420円の場合もあります。


(2)医療費が高くなったとき(高額療養費)

 一部負担金が高額になったときは、申請により限度額を超えた分が高額療養費として払い戻されます。
 該当見込者へは、診療した月のおおよそ2ヶ月後に申請の案内をしております。

◆70歳未満までの方
1,1人の人が、1ヶ月に同じ医療機関に支払った額が下表①の限度額を超えた場合
  ⇒超えた分が払い戻されます。

2,同じ世帯で、1ヶ月に各医療機関に複数回21,000円以上支払った場合
  ⇒合算して計算を行い、下表①の限度額を超えた分が払い戻されます。

3,同じ世帯で12ヶ月以内に4回以上高額療養費の支給を受けた場合
  ⇒4回目からは下表②の限度額を超えた分が払い戻されます。

平成27年1月から自己負担限度額の所得区分が下表の様に変更されました。
所得区分※ ①1ヶ月の限度額 ②4回目からの限度額
252,600円+
(医療費-842,000円)×1%
140,100円
167,400円+
(医療費-558,000円)×1%
93,000円
80,100円+
(医療費-267,000円)×1%
44,400円
57,600円
35,400円 24,600円

※ 詳しくはお問い合わせください。

◆70歳以上75歳未満の方の場合
1,1人の人が、1ヶ月に同じ医療機関に支払った額が限度額を超えた場合
  ⇒超えた分が払い戻されます。

2,外来は個人ごとに払い戻しを先に計算し、世帯に外来と入院が複数あった場合
  ⇒合算して限度額を超えた分が払い戻されます。

3,入院のみの場合、医療機関での支払いは自己負担限度額までになりますので、払い戻しはなくなります。(ただし、複数の医療機関にかかった等で限度額以上の額を支払った場合は払い戻されます。)
所得区分※ 外来限度額
(個人ごとの計算)
入院および世帯限度額
現役並み所得者 44,400円 80,100円+
(医療費-267,000円)×1%
一般 12,000円 44,400円
低所得Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ 15,000円

※ 詳しくはお問い合わせください。


【医療費が高額になりそうなとき】
 医療費が高額になりそうなときは、「限度額適用認定証」の交付を受けることで1ヵ月 (月の初日から月末まで)の窓口でのお支払いが自己負担限度額までとなりますので、窓口までご相談ください。


◆高額医療・高額介護合算制度
世帯内で国保・介護の両保険制度から給付を受け、自己負担額が下表の限度額を超えた分を払い戻す制度です。
算定は毎年8月から1年間の支払いの合算になります。
対象者へは、申請を案内しております。
なお、年度途中で西川町の国保に加入された方は、以前に加入していた保険者からの証明書を添付して、各自の申請になります。
70歳未満
所得区分※ 限度額
平成26年8月~
平成27年7月
平成27年8月以降
176万円 212万円
135万円 141万円
67万円 67万円
63万円 60万円
34万円 34万円
70歳以上75歳未満
所得区分※ 限度額
現役並み所得者 67万
一般 56万
低所得者Ⅱ 31万
低所得者Ⅰ 19万

※ 詳しくはお問い合わせください。


(3)特定の病気で長期療養するとき

 厚生労働大臣が定める3疾患(血友病、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症、人工透析が必要な慢性腎不全)で長期療養を要する方は、「特定疾病療養受領証」を交付します。(医療機関の窓口に提示することで、1ヶ月の負担額が10,000円(上位所得者は20,000円)までとなります。)


(4)高額療養費貸付制度

 利用を希望する場合はお問い合わせください。


(5)医療費をいったん全額自己負担したとき

 次のような場合には、いったん全額自己負担となりますが、後日窓口に申請して審査決定されれば、自己負担割合に応じ払い戻されます。

申請に必要なもの
保険証を提示しなかった診療費
・領収書 ・国民健康保険証
・印鑑
骨折、ねんざのための柔道整復師施術料
・領収書 ・国民健康保険証
・印鑑
医師が認めたマッサージ、はり、きゅう代や
コルセット、補装具、ギプス代
・医師の同意書 ・領収書
・国民健康保険証 ・印鑑
海外での診療代
・領収書 ・翻訳文
・国民健康保険証 ・印鑑
手術での生血の輸血代
・医師の診断書 ・領収書
・生血受領証明書 ・国民健康保険証
・印鑑

次の場合は、保険証は使えません
正常分娩、経済的な理由での中絶、美容整形、健康診断、予防接種、
仕事上のけが・病気、けんかや泥酔・故意によるけが・病気、医師の指示に従わない行為


(6)退職者医療制度

 長年勤めていた会社などを退職し、国保に入った人のうち、老齢(退職)年金を受けていて、その加入期間が20年以上(または40歳以降で10年以上)の方とその扶養家族は、前期高齢者制度の適用を受けるまで「退職者医療制度」で医療を受けます。
 医療費の自己負担の割合は一般の国保加入者と同じです。

※この制度は平成20年4月の医療制度改革に伴って廃止となり、平成26年度末までの経過措置期間が終了したため、平成27年度以降の新規適用はありません。ただし、平成26年度末までの対象者で、この制度の該当になることが判明した場合は適用し、65歳到達までは資格が継続されます。


(7)事故にあったとき(交通事故・動物咬傷等の第三者行為が発生したとき)

 交通事故や他人のペットなど、第三者(加害者)から被害を受け医療機関を受診した場合は、医療費は加害者より負担していただくことになります。医療機関を受診する際に国保を使う場合は、必ず役場の窓口に届出をお願いします。
 なお、示談を結んでしまうと国保が使えない場合がありますので、示談の前に国保係にご連絡ください。


(8)紹介状なしの大病院受診時の定額負担の導入

 平成28年度から、紹介状なしで特定機能病院などの大病院を受診した場合、初診については5,000円(歯科は3,000円)以上、再診については2,500円(歯科は1,500円)以上の別途負担が義務付けられるようになりました。
 初診だけでなく再診の場合でも、大病院がほかの医療機関への文書による紹介を行ったにもかかわらず、大病院を再度受診した場合は、定額の別途負担が求められます。高度な専門医療を行うという大病院本来の機能を妨げないためにも、身近な「かかりつけ医」をもち、大病院を受診する場合には紹介状をもらって受診しましょう


(9)その他の給付内容

①出産育児一時金
国保に加入している人が出産したときに支給されます(原則42万円)。
※医療機関への直接支払制度を利用された場合は、西川町が出産費用を医療機関に支払います(限度42万円)。費用が42万円未満であった場合は、差額は被保険者に支給されます。
②葬祭費
被保険者が亡くなったときに、葬儀を行った人に支給されます(5万円)。

医療費の抑制にご協力ください

 
西川町国保全体の医療費は年々増加傾向にあります。少しでも不要な医療費をなくすよう、みなさんのご協力をお願いいたします。

●かかりつけ医を持ちましょう
 日頃から、病気の治療や医療の相談に乗ってもらえる「かかりつけ医」を持ちましょう。招待状を持たずに最初から大きな病院を受診すると、費用が余計にかかる場合があります。
●ジェネリック医薬品を活用しましょう
 ジェネリック医薬品(後発医薬品)は、新薬(先発医薬品)と同等の効果で価格が安いというメリットがあります。医師や薬剤師と相談し、積極的に活用しましょう。

■ご参考■
厚生労働省「ジェネリック医薬品への疑問に答えます~ジェネリック医薬品Q&A~《平成27年2月第3版発行(データ修正)》PDFファイル(18382KB)
●休日や夜間、重複受診は避けましょう
 緊急ではないのに休日や夜間に受診したり、同じ病気で複数の医療機関を受診することは、医療費の無駄につながります。基本的な受診のルールを守るようにしましょう。
●小児救急電話相談を活用しましょう
 夜間や休日に、お子さんの急な病気で心配になったときには、小児救急電話相談(#8000)を利用しましょう。症状に応じた適切なアドバイスを受けることができます。
●医療費通知を活用しましょう
 年6回(一回に2ヶ月分)お手元に届く医療費通知は、皆さまに健康や医療に対する理解を深めていただくことを第一の目的として発行しています。
 医療費通知を1年分揃えると、その1年の健康状態や支払った医療費が見えてきます。前年と比べることで、新たにかかった病気や、病状が悪化していないかなどご自身の健康状態を確認することができます。
 皆様の健康状態や医療費の管理に、医療費通知を活用してみませんか?

この記事に関するお問い合わせ先
西川町町民税務課保険給付係
TEL:0237-74-4406 FAX:0237-74-4866