HPV（子宮頸がん予防）ワクチンを任意接種された方への費用助成について

HPV（子宮頸がん予防）ワクチンの積極的勧奨の差控えにより、定期接種の機会を逃し、任意（自費）で接種を受けた方に対し、接種費用を助成します。

対象者

以下の条件をすべて満たす方

1. 平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女子
2. 令和4年4月1日時点で西川町に住民登録がある方
3. 16歳となる日の属する年度の末日までに、3回の定期接種を完了していない方
4. 17歳となる日の属する年度の初日から令和3年度の末日までに国内の医療機関で2価ワクチン（サーバリックス）または4価ワクチン（ガーダシル）の任意予防接種を受け、実費を負担した方
5. 償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていない方

助成額

接種の際に支払った実費相当額（最大3回分）

※ただし、1回あたり16,687円を上限とします。

申請方法

下記の必要書類を健康福祉課健康推進係（保健センター）まで提出ください。

1.ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意予防接種償還払い申請書

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意予防接種償還払い申請書（様式第1号） [PDFファイル／166KB]

2.接種費用の支払いを証明する書類の原本（領収書および明細書、支払証明書等）

支払額が証明できる書類を提出できない場合でも、申請できる場合がありますのでご相談ください。

3.接種記録が確認できる書類の写し（母子健康手帳、予防接種済証または接種済みの記載がある予診票等）

接種記録が確認できる書類を提出できない場合は、接種医療機関が記入したヒトパピローマウイルス感染症に係る任意予防接種償還払い申請用証明書（様式第2号） [PDFファイル／70KB]をもって代えることができます。

ただし、発行に係る費用（文書料等）は助成できません。

4.被接種者（予防接種を受けた方）の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し

申請者と被接種者が異なる場合は、双方のものが必要です。

5.振込先の通帳またはキャッシュカードの写し

申請期限

令和7年3月31日まで