がん患者医療用ウイッグ・乳房補整具購入費用助成

制度概要

がん患者の就労や社会参加を応援し、療養生活の質がよりよいものになるように、ウイッグおよび乳房補正具の購入費用の一部を助成します。

山形県医療用ウィッグ・乳房補整具購入助成制度 [PDFファイル／839KB]

対象者

次のすべてに該当する方

• 西川町内に住所を有する方
• がんと診断され、その治療を受けたまたは受けている方
• がん治療に伴う脱毛または乳房の切除により、就労や社会参加等に支障があるまたは支障が出るおそれがあり、ウイッグまたは乳房補正具が必要となっている方
• 昨年度以前にがん患者医療用ウイッグ購入助成事業実施要綱による助成を受けていない方（ただし、過去にウイッグの助成を受けていても、乳房補正具の助成は受けられます）
• 他の法令等に基づく公的助成を受けていない方

助成対象物品

令和4年4月1日以降に購入した医療用ウィッグ、乳房補正具

助成金額

医療用ウイッグ

購入経費の2分の1または2万円のいずれか低い金額

乳房補正具

購入経費の2分の1または1万円のいずれか低い金額

申請方法

以下の必要書類を、西川町保健センターへご提出ください。

• 西川町がん患者医療用ウィッグ・乳房補正具購入助成金交付申請書兼請求書 [PDFファイル／2.34MB]
• 脱毛または乳房切除を伴うがん治療を受けていることを証する書類（診療明細書、お薬手帳、手術同意書、治療方針計画書など）
• 助成対象物品を購入したことを証する書類（領収書）
• 本人確認書類（運転免許証の写し　※ない場合は医療保険証の写し）
• 印鑑（シャチハタ不可）
• 振込先通帳の写し

代理人が申請する場合、以下の書類も追加で必要です。

• 委任状 [PDFファイル／110KB]