重粒子線がん治療治療費等助成

制度概要

山形大学医学部付属病院の重粒子線治療を受けた方の経済的負担を軽減するため、治療費等の助成を行います。
公的医療保険が適用とならない「先進医療」として認められた重粒子線治療が助成の対象となります。

山形県重粒子線がん治療患者支援事業 [PDFファイル／356KB]

「重粒子線がん治療」とは

放射線治療の一種であり、正常な臓器への負担が少なく、治療期間が短いといった特長があります。北海道・東北地方では、山形大学医学部付属病院での実施が初となります。
治療をお考えの方は、まずは主治医へご相談ください。

対象者

• 山形大学医学部附属病院で重粒子線治療を受けた方
• 西川町に1年以上住所を有する方
• 西川町の町税等に滞納がない方
• 世帯の課税総所得が600万円以下の方

所得の計算例

助成対象

• 申請者（患者）300万円＋妻300万円＝600万円

助成対象外

• 申請者（患者）300万円＋妻200万円＋子200万円＝700万円

対象の治療

山形大学医学部付属病院の重粒子線治療のうち、公的保険が適用とならない「先進医療」として認められた重粒子線治療が対象となります。
公的医療保険の対象となる治療は、この助成制度を利用できませんので、ご注意ください。

先進医療適用の治療費（助成制度利用可）314万円

• 肺がん
• 食道がん
• 腎臓がん
• 肝細胞がん（保険適用以外）
• 子宮頸がん（頸部腺がん以外）
• 転移性腫瘍

助成額

上限：628,000円

※照射費用（314万円）から先進医療特約保険の給付金等を差し引いた額

申請方法

以下の必要書類等を、西川町保健センターへご提出ください。
なお、申請期限は治療費を支払った日から起算して6ヵ月以内です。

1. 西川町重粒子線治療費助成金交付申請書兼請求書 [PDFファイル／2.16MB]
2. 誓約書兼個人情報の取得に関する同意書 [PDFファイル／161KB]
3. 治療の予定を記載した書類（予診票の写しなど）
4. 助成対象経費の支払いを証する書類（診療料金領収書の写し、先進医療特約保険等の給付額がわかる書類など）
5. 同一世帯に属する者の全員の前年（前年の所得及び課税情報がない者にあっては前々年）の所得及び課税を証明する書類
6. 本人確認書類（運転免許証、保険証、マイナンバーカード等）の写し
7. 本町に納付べき町税に未納がないことを証明する書類
8. 助成金を振り込む口座の通帳の写し

代理人が申請する場合、以下の書類も追加で必要です。

• 委任状 [PDFファイル／6KB]
• 代理人本人の確認書類（運転免許証、保険証、マイナンバーカード等）の写し