国民健康保険・後期高齢者医療申請関係書類

国民健康保険

制度に関する概要は、「国民健康保険制度について」ページでご確認ください。
国民健康保険制度について

• 国民健康保険被保険者証等再交付申請書（様式第7号） [PDFファイル／86KB]
• 国民健康保険 療養費・特別療養費 支給申請書（様式第10号） [PDFファイル／116KB]
• 国民健康保険限度額適用（標準負担額減額）認定申請書（様式第10号の2） [PDFファイル／123KB]
• 国民健康保険高額療養費支給申請書（様式第16号） [PDFファイル／95KB]
  （なお、上記高額療養費支給申請書については、該当者へ毎月申請案内と共に送付しています。）
• 国民健康保険高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（様式第16号の2） [PDFファイル／124KB]
• 国民健康保険高額療養費支給申請手続簡素化申請書（様式第16号の5） [PDFファイル／130KB]
• 出産育児一時金支給申請書（差額支給請求書）（様式第17号） [PDFファイル／119KB]
• 国民健康保険葬祭費支給申請書（様式第18号） [PDFファイル／109KB]
• 国民健康保険特定疾病認定申請書（様式第19号） [PDFファイル／125KB]
• 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（様式第28号） [PDFファイル／153KB]

後期高齢者医療

制度に関する概要は、山形県後期高齢者医療広域連合の「制度の概要」ページでご確認ください。
制度の概要-山形県後期高齢者医療広域連合HP＜外部リンク＞

• 後期高齢者医療被保険者証再交付申請書（様式第7号） [PDFファイル／53KB]
• 後期高齢者医療療養費支給申請書（様式第25号） [PDFファイル／147KB]
• 後期高齢者医療特定疾病認定申請書（様式第27号） [PDFファイル／57KB]
• 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書（様式第29号） [PDFファイル／120KB]
• 後期高齢者医療限度額適用認定申請書（様式第29号の2） [PDFファイル／56KB]
• 後期高齢者医療高額療養費支給申請書（様式第31号） [PDFファイル／110KB]
• 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（様式第31号の2） [PDFファイル／98KB]
• 高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（様式第31号の5） [PDFファイル／94KB]
• 後期高齢者医療葬祭費支給申請書（様式第32号） [PDFファイル／111KB]