県外の医療機関での定期予防接種を希望される方へ

里帰り出産等の理由によって、県外の医療機関での定期予防接種を希望する場合は、事前申請により接種費用の一部または全部を助成します。（償還払い）

対象者

接種日において、西川町に住民票がある方で、次のいずれかの理由により県外の医療機関での予防接種を希望する方

1. 里帰り出産等の理由により、県外に事実上居住する方
2. 県外施設への入所等の理由により、県外に事実上居住する方
3. その他町長が認める方

対象となる予防接種

予防接種法で定める定期予防接種が対象となります。

• BCG
• 四種混合
• 二種混合
• 麻しん風しん
• 水痘
• 日本脳炎
• ヒブ
• 小児肺炎球菌
• B型肝炎
• ロタウイルス
• 子宮頸がん（HPV）
• 高齢者インフルエンザ
• 高齢者肺炎球菌

※子宮頸がん（HPV）ワクチンについて、9価は対象外です。

助成額

実際に支払った接種費用と、町が定める接種費用のいずれか少ない額

申請方法

接種前と接種後に手続きが必要です。接種を受ける前に交付申請の手続きをしなかった場合は、全額自己負担となりますので、ご注意ください。

接種を受ける前の手続き

1. 希望する医療機関での接種が可能か確認してください。
2. 予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／187KB]を健康福祉課へ提出してください。
   ※依頼書の送付に1週間程度かかりますので、余裕をもって申請をお願いします。
3. 申請内容を審査後、町から実施医療機関へ予防接種実施依頼書を送付します。医療機関へ依頼書を送付したことを、申請者へ連絡します。
4. 接種希望者は、予診票、母子健康手帳を持参し、医療機関で予防接種を受けてください。その他必要なものや受診方法については、実施医療機関へご確認ください。接種費用については、全額お支払いください。接種後には、予防接種費用助成申請に必要となる「領収書」および「予診票原本または写し」等を受け取ってください。

接種を受けた後の手続き

1.接種後、予防接種費用助成申請書兼請求書 [PDFファイル／90KB]に必要書類を添えて、健康福祉課へ申請してください。

申請期限：接種日の翌日から起算して6か月以内
※複数の予防接種をされた場合は、それぞれの接種日の翌日から起算して6か月以内となりますので、申請期限内にそれぞれの申請が必要となる場合があります。

必要書類

• 領収書の原本（予防接種の種類、接種費用がわかるもの）
• 予診票の原本または写し
• 予防接種の記録が記載されているもの（母子健康手帳、予防接種済証等）
• 申請者本人名義の振込先金融機関の通帳の写しおよび印鑑（シャチハタ不可）

※複数の予防接種を受けた場合は、予防接種の種類やそれぞれの接種費用が明確にわかるもおよび予防接種の種類ごとの予診票原本または写しが必要となります。

2.申請内容の診査後、交付決定通知書を送付し、指定の口座に交付額を振り込みます。